上诉状

上诉人：

上诉人因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿一案，不服＿＿＿＿＿法院于＿＿＿＿年＿＿月

＿＿日＿＿字第＿＿号判决（裁定），现提出上诉。

上诉请求：

上诉事实及理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　　　　　　此　致

　　＿＿＿＿＿法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　上诉人：＿＿＿＿＿＿＿＿（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

附：1、本上诉状副本＿＿＿份。

　　2、有关证明材料＿＿＿件。