附带民事诉讼原告人：

　　附带民事诉讼被告人：

　　诉 讼 请 求：

　　事 实 与 理 由：　

　　证人姓名和住址，其他证据名称、来源：

　　此致　　

————人民法院　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　附带民事诉讼原告人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日　

　　附：本诉状副本　　份