（公民个人用）

    委托人姓名：

    受委托人姓名：                性别：

    工作单位：

    住址：                       联系电话：

    现委托××××在我与××××……（写明案由）一案中，作为我参加诉讼的诉讼代理人。委托事项与权限如下：

    ……（写明委托事项及权限）。

    委托人：×××（签名盖章）

    受委托人：×××（签名盖章）

    ××××年××月××日